Le gouvernement fédéral des États-Unis a déposé une plainte contre Inland Empire Health Plan (IEHP), l’accusant d’avoir profité de déclarations fausses et d’avoir retenu des paiements en excès destinés à Medi-Cal, le programme californien de Medicaid. Selon l’accusation, IEHP aurait enfreint la False Claims Act en émettant des déclarations trompeuses à Medi-Cal et en retenant des paiements excédentaires en connaissance de cause. L’avocat représentant IEHP a qualifié cette affaire de « procédure civile mal dirigée » et a indiqué que son cabinet envisage de porter l’affaire devant les tribunaux.
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The U.S. government has filed a complaint against Inland Empire Health Plan (IEHP) for allegedly making false statements and retaining overpayments to Medi-Cal, California’s Medicaid Program.
Conformément à un communiqué de presse publié le 17 septembre par le Département de la Justice des États-Unis, la plainte soutient qu’IEHP a violé la False Claims Act en formulant des déclarations inexactes à Medi-Cal et en conservant sciemment des paiements indument remboursables. “La poursuite engagée aujourd’hui contre IEHP démontre notre engagement inébranlable à tenir pour responsables les assureurs qui compromettent ouvertement le système Medicaid,” a déclaré Bill Essayli, procureur des États-Unis par intérim. “Nous prendrons toutes les mesures nécessaires pour rétablir l’intégrité et la responsabilité du système Medicaid et veiller à ce que la prestation des soins – et non le gain financier – reste l’objectif premier de notre système de santé.”
Contexte et élargissement de Medi-Cal
Depuis janvier 2014, Medi-Cal a été étendu pour inclure une population auparavant non assurée sous le vocable « Medi-Cal Expansion ». Cette expansion ciblait les adultes âgés de 19 à 64 ans sans enfants à charge, avec des revenus annuels ne dépassant pas 133 % du seuil de pauvreté fédéral. Cette couverture additionnelle a bénéficié d’un financement fédéral intégral pendant trois années.
Dans le cadre de ces règles, si IEHP n’avait pas dépensé au moins 85 % des fonds alloués à des « dépenses médicales autorisées », l’organisme devait rembourser à l’État la différence entre ce seuil de 85 % et le montant réellement dépensé. L’État de Californie était, de son côté, tenu de reverser à Washington l’appoint correspondant.
Des allégations sur l’utilisation abusive des fonds supplémentaires
La plainte avance que IEHP aurait mis en place un mécanisme destiné à détourner les fonds supplémentaires issus du Medi-Cal Expansion, par le biais de « programmes incitatifs fictifs » et d’une « augmentation rétroactive des tarifs hors contrat ». Elle accuse IEHP d’avoir dépensé ces fonds Expansion dans des domaines non conformes, notamment pour des frais administratifs et pour des populations de patients autres que celle visée par l’expansion. Par ailleurs, l’acte accuse l’organisme d’avoir été motivé par une volonté de préserver d’autres ressources financières, ce qui aurait, selon les plaignants, permis à IEHP de s’enrichir.
Réaction d’IEHP
Face à la procédure, l’avocat de IEHP, Winston Chan, du cabinet Gibson, Dunn & Crutcher LLP, a qualifié la plainte de « conflit civil mal avisé » dans un courriel adressé au média Black Voice News. Selon lui, les réclamations constituent une réécriture brute de l’histoire, entachée d’erreurs factuelles et juridiques, et elles s’inscrivent dans un contexte plus large où le gouvernement fédéral s’attaque de manière générale au financement de Medicaid au niveau des États. Notamment, la plainte ne contient à aucun moment une accusation visant IEHP ou son personnel d’avoir conservé des fonds en question, ni une allégation selon laquelle des prestataires desservant les Californiens les plus nécessiteux n’auraient pas reçu tous les montants qui leur étaient dus. « Nous sommes impatients d’amener cette affaire devant les tribunaux et de démonter les hypothèses erronées, les raisonnements défectueux et les conjectures fallacieuses qui imprègnent les allégations, et de veiller à ce que notre organisation ne soit pas distraite de sa mission sans but lucratif consistant à soigner et à inspirer ses 1,5 million de membres mal desservis dans les comtés de Riverside et de San Bernardino, » a-t-il ajouté.
Profil d’IEHP et contexte opérationnel
IEHP se présente comme le plus important plan public de santé sans but lucratif mêlant Medicare et Medicaid du pays, desservant environ 1,5 million de membres et travaillant avec plus de 8 000 prestataires, selon les informations fournies sur son site web.
Cadre de traitement du dossier et partenaires
Cette affaire est examinée par la division civile, Section de la fraude, au sein du Bureau des Litiges Commerciaux du Département de la Justice, en lien avec le Bureau du Procureur des États-Unis pour le district central de Californie, et en coordination avec le Département de la Justice de Californie. Le processus bénéficie également du concours du Office of the Inspector General du Department of Health and Human Services et du Department of Health Care Services.
En résumé, la plainte met en cause IEHP pour d’éventuelles déclarations trompeuses faites à Medi-Cal et pour la rétention de paiements en excès destinés au programme Medi-Cal Expansion. L’organisation se défend en affirmant que les accusations ne reflètent ni les faits ni le droit, et elle promet de porter l’affaire devant la justice afin de clarifier les points contestés et de défendre sa mission au service des patients qui dépendent de ses services.
