Message de l’éditeur : Lundi 15 décembre 2025, le Sénat a rejeté deux propositions en matière de soins de santé — l’une portée par les Démocrates, l’autre par les Républicains. Cet échec à adopter ces mesures rend quasiment inévitable que près de 20 millions d’Américains ne bénéficieront plus des subventions de l’Affordable Care Act qui devaient expirer à la fin de l’année. Le plan républicain proposait des comptes d’épargne santé (HSAs) en remplacement des subsides, tandis que les Démocrates cherchaient à prolonger pour trois ans les aides introduites pendant la pandémie de COVID-19. L’article original a été publié le 12 décembre 2025 et mis à jour le 15 décembre 2025.
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De nombreuses années ne se passent pas sans que l’Arène politique ne se dispute sur l’avenir de l’ACA. Cette fois encore, le décor est ambigu : nous sommes en plein dans la période d’inscriptions ouvertes, mais les parlementaires continuent de débattre pour savoir s’ils prolongeront les subventions qui ont aidé les ménages à payer leurs primes ces dernières années.
Cette situation nourrit des inquiétudes chez les consommateurs qui paient déjà des coûts plus élevés et chez certains élus républicains qui redoutent les répercussions politiques d’un vote en faveur du renforcement des aides. Selon un sondage de KFF publié en décembre, environ la moitié des personnes inscrites et votantes potentielles estiment que si leurs dépenses globales liées à l’assurance — copaiements, franchises et primes — augmentaient de 1 000 dollars l’an prochain, cela influerait de manière majeure sur leur vote et sur leur préférence partisane lors des élections de mi-mandat.
Pour ceux qui se trouvent au milieu du dispositif — les assurés, les États qui gèrent leur propre marché ACA, et notamment les 20 États ainsi que le District de Columbia qui gèrent leurs propres marchés — l’inaction à Washington crée une incertitude sur les mesures à prendre.
« Avant de m’inscrire, j’attendrai de voir ce qui va se passer », confie Daniela Perez, 34 ans, consulante en éducation à Chicago, ajoutant que son plan actuel passera de près de 180 dollars par mois à environ 1 200 dollars si aucune prolongation des crédits d’impôt n’est adoptée. « Je n’ai pas beaucoup d’espoir. Tout semble bloqué. »
À Washington, dans le cadre d’un accord visant à mettre fin au récent shutdown, un vote au Sénat le 11 décembre portait sur une proposition visant à prolonger les subventions. Une autre option, défendue par les Républicains et qui inclurait des financements pour des comptes d’épargne santé, a aussi été examinée. Aucune des deux n’a obtenu les 60 voix requises pour être adoptée.
Côté Chambre des représentants, le président de la Chambre, Mike Johnson, prévoit de présenter en séance une mesure ciblée visant à « s’attaquer aux véritables moteurs des coûts des soins ». Cette proposition viserait notamment à élargir l’accès aux plans de groupe associatif et à financer les paiements de réduction de coûts pour stabiliser le marché individuel et réduire les primes. Elle renforcerait aussi les exigences de transparence vis-à-vis des gestionnaires de prestations pharmaceutiques. Comme le plan républicain présenté au Sénat, il n’envisagerait pas l’extension des subventions renforcées de l’ACA. Les parlementaires devraient probablement voter, à un moment donné, sur une extension.
Dans l’ensemble, les Démocrates veulent prolonger la durée des subventions plus généreuses instaurées en réponse à la pandémie, qui expirent à la fin de l’année. Les Républicains restent divisés : beaucoup hésitent face au coût d’une simple prolongation, ainsi qu’aux implications politiques et pratiques que pourrait apporter un vote en faveur du renforcement de l’Obamacare, auquel bon nombre associe la réforme mal aimée.
Et plusieurs parlementaires soutiennent diverses propositions visant à étendre les crédits d’impôt, craignant que leur absence n’aiguise le climat politique lors des prochaines élections de mi-mandat.
Le résultat, en somme, est un mélange de positions et d’options proposées des deux côtés du Congrès et dans les deux chambres.
La Maison-Blanche, tout en restant favorable au principe des HSAs, n’a pas clarifié sa préférence parmi les différents plans mis sur la table à Capitol Hill.
Le calendrier presse aussi les assurés. La période d’inscriptions pour bénéficier d’une couverture à partir du 1er janvier devait se clore le 15 décembre dans la majorité des États, et se poursuivre jusqu’au 15 janvier pour une couverture débutant le 1er février.
Les marchés doivent aussi prévoir des plans de secours au cas où le Congrès agirait en faveur d’un changement. Ces ajustements pourraient prendre plusieurs jours, voire semaines.
« Nous avons une solution prête sur l’étagère » pour mettre à jour le site web et avertir les consommateurs en cas de changement, déclare Audrey Morse Gasteier, directrice exécutive de Massachusetts Health Connector, le marché d’assurance ACA géré au niveau de l’État.
Néanmoins, peu de jours ouvrables restent dans le calendrier 2025 du Congrès et « à bien des égards, il semble qu’ils soient encore plus éloignés les uns des autres que ces derniers mois », remarque Jessica Altman, directrice exécutive de Covered California, le marché ACA de l’État.
Titre intermédiaire : Attente des chiffres
Altman et Gasteier avertissent qu’il est encore trop tôt pour connaître le chiffre final des inscriptions, mais des indices émergent quant à la comparaison avec l’an dernier, record autour de 24 millions.
Le CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services) a publié le 5 décembre les chiffres de ce qui correspond au premier mois d’inscriptions ouvertes, indiquant 949 450 nouvelles inscriptions — des personnes qui n’éavaient pas de couverture ACA cette année — sur les marchés fédéral et étatique. C’est légèrement en retrait par rapport à la même période l’an dernier, où environ 987 869 nouveaux assurés s’étaient inscrits à ce stade.
En revanche, le nombre de clients qui ont déjà choisi une formule pour l’année suivante augmente légèrement, à environ 4,8 millions, contre environ 4,4 millions à la même période l’an dernier.
Cette première tendance — moins de nouvelles inscriptions, mais des signaux de prise en charge plus rapide chez ceux qui reviennent déjà — peut refléter le fait que « les personnes qui reviennent tôt dans la période d’inscription le font parce qu’elles ont besoin d’une couverture en raison d’une maladie chronique ou d’un besoin urgent », explique Sabrina Corlette, coprésidente du Center on Health Insurance Reforms de l’université de Georgetown. « Elles sont plus motivées en première moitié. »
Et le chiffre final des inscriptions sur le marché fédéral mettra du temps à se décanter. « La réalité, c’est que la vraie traction se manifeste lorsque les gens paieront leur premier prélèvement », précise Corlette. « Sur le marché fédéral, nous ne saurons pas cela de manière certaine tout de suite. »
Certains États ont aussi publié des chiffres pour les premières semaines, tout en avertissant que de nombreux assurés peuvent attendre la mi-décembre ou plus tard pour prendre leur décision. L’abordabilité devient l’un des points de pression majeurs.
En Pennsylvania, par exemple, au cours des six premières semaines d’inscription, on a constaté une baisse de 16 % des nouveaux inscrits par rapport à l’année précédente, selon Pennie, le marché ACA de l’État. Pour chaque nouvel inscrit, 1,5 client existant a abandonné, rapporte Pennie.
Des indices suggèrent aussi que le niveau de revenu compte : la plupart des annulations concernent des personnes dont le revenu se situe entre 150 % et 200 % du niveau de pauvreté fédéral, soit environ 23 475 à 31 300 dollars pour un adulte seul.
La plupart des États réinscrivent automatiquement les clients existants pour l’année suivante. Des lettres et autres notifications sont envoyées, après quoi les consommateurs peuvent accepter le renouvellement ou se connecter pour changer de plan ou l’annuler pendant la période d’inscription.
La Californie a signalé une baisse de 33 % des nouvelles inscriptions jusqu’au 6 décembre. Altman constate aussi d’autres changements : davantage de personnes opteraient pour des plans « bronze », qui présentent des primes plus faibles mais des franchises plus élevées, par rapport aux plans « silver » ou « gold ».
Au plan national, la franchise moyenne d’un plan bronze serait de 7 476 dollars l’an prochain, tandis que celle des plans silver serait en moyenne de 5 304 dollars, selon KFF, l’organisation qui regroupe KFF Health News.
« Le fait que les assurés soient poussés à opter pour des plans à très forte franchise est un signe inquiétant », note Altman.
Dans le Massachusetts, les appels au marché de l’État au cours du premier mois ont augmenté de 7 % par rapport à l’an dernier, indique Gasteier. De plus, « nos centres d’appel reçoivent des appels déchirants de personnes qui se demandent comment elles peuvent encore rester couvertes », confie-t-elle.
Texte séparé : Distinguer la différence
Si les crédits d’impôt renforcés expirent, les subventions Obamacare reviendraient à leurs niveaux d’avant la pandémie.
Les ménages paieraient une part de leur revenu pour la prime, et un crédit d’impôt couvrirait le reste, le paiement étant généralement versé directement à l’assureur.
Les subventions renforcées avaient réduit la part du revenu que les ménages devaient débourser pour leur assurance, et les plus pauvres n’étaient pas obligés de payer. En outre, il n’y avait pas de limite de revenu pour en bénéficier — un point souvent reproché par les Républicains. Toutefois, en réalité, certains bénéficient peu ou pas de subvention si leur prime sans aide est déjà inférieure à leur contribution.
L’an prochain, sans ces subsides plus généreux, les bénéficiaires les plus modestes devront payer au moins 2,1 % de leur revenu, tandis que les plus hauts revenus pourraient atteindre près de 10 %. Aucune subvention ne serait disponible pour les personnes gagnant plus de quatre fois le niveau de pauvreté fédéral, ce qui équivaut à 62 600 dollars pour une personne seule ou 84 600 dollars pour un couple.
Pour les personnes qui cherchent encore une couverture, cette barre signifie une hausse nette des coûts. Les assureurs ont augmenté les primes et, désormais, même les bénéficiaires du subside n’auraient plus droit à une aide si leur revenu est supérieur au seuil.
« Selon leur salaire, ils ne remplissent plus les critères », déclare Debra Nweke, 64 ans, retraitée, dont le mari, 62 ans, continue de travailler et qui réside dans le sud de la Californie. Ils envisagent une transition de 1 000 dollars par mois cette année à 2 400 dollars mensuels l’an prochain s’ils restent dans le même plan ACA. « Comment peut-on avoir une assurance santé qui coûte plus que le loyer ? »
Le Sénateur John Thune, alors que le mois dernier, indiquait que les Républicains veulent trouver une solution pour réduire les coûts des soins, mais pas de celle qui permettrait à des personnes gagnant des revenus illimités de bénéficier des subventions. Il s’est également opposé à offrir une couverture gratuite à ceux qui se situent près du bas de l’échelle des revenus.
Même ceux qui bénéficient des subventions affirment ressentir l’aiguillon de la hausse.
« Nos tarifs augmentent, et pourtant il n’y a pas d’autres options », témoigne Andrew Schwarz, pasteur de 38 ans, vivant à Bowie, au Texas, qui bénéficie d’une couverture ACA pour lui et son épouse. Leurs trois enfants bénéficient d’un programme d’assurance étatique en raison d’un statut de revenu faible. Schwarz et Nweke avaient participé à l’enquête de KFF.
La couverture de Schwarz passerait de 40 dollars par mois cette année à 150 dollars mensuels l’année prochaine, partiellement en raison d’un choix de plan avec une franchise plus faible.
Schwarz estime que, malgré les nombreuses insuffisances du système de santé, l’ACA a été bénéfique pour sa famille. Ils devront simplement réajuster leurs dépenses ailleurs dans le budget familial.
KFF Health News est un bureau d’information national qui produit un journalisme approfondi sur les questions de santé et qui fait partie des programmes opérationnels centraux de KFF, un organisme indépendant qui mène des recherches en matière de politique de santé, des sondages et du journalisme. Pour en savoir plus sur KFF, consultez son site.
