Le Medicare est un programme fédéral d’assurance maladie destiné aux personnes âgées de 65 ans et plus, ainsi qu’à certaines personnes de moins de 65 ans atteintes de handicaps ou de conditions spécifiques. À côté de ce cadre national se trouve le Medicare Advantage, une alternative locale qui regroupe des services d’assurance et varie selon le comté ou le code postal. Les primes, les niveaux de couverture et les prestations diffèrent en fonction de l’endroit où vous vivez.
Les défenseurs de Medicare Advantage affirment que ces plans simplifient l’accès à une couverture sanitaire pour les personnes âgées. En général, ils offrent des formules complètes avec des primes et des franchises peu élevées, parfois nulles, et peuvent inclure des prestations spécialisées comme les soins dentaires, les séances d’audition, les examens oculaires, le transport vers les rendez-vous et même, dans certains cas, des abonnements à des clubs de remise en forme.
Pourtant, des lacunes persistent dans l’accès aux soins pour de nombreux seniors noirs. Ces manques se manifestent souvent par des difficultés à obtenir des rendez-vous chez des spécialistes, par des plans de qualité moindre, par des règles complexes et par un accès limité à des médecins noirs.
Contrairement à l’Original Medicare, le Medicare Advantage – aussi appelé Partie C – est proposé par des sociétés privées agréées par Medicare et inclut fréquemment une couverture des médicaments (Partie D). Le Medicare Part A couvre l’assurance hospitalière et la Partie B l’assurance médicale. Bien que les plans Medicare Advantage soient soumis à des règles fédérales, certains seniors rencontrent des difficultés à accéder à l’ensemble des prestations, comme ce fut le cas pour Joanne Craig, âgée de 76 ans, qui bénéficie du Kaiser Permanente Senior Advantage. Selon elle, le plan répond globalement à ses besoins, mais elle souligne des défis.
« Il faut rester vigilant. Je n’ai pas eu de problèmes avec l’assurance elle-même, mais j’ai rencontré des difficultés avec les représentants de l’assureur et des professionnels de santé qui ne vous traitent pas comme il faudrait sous Medicare. Ils refusent parfois de vous orienter vers des spécialistes et ils tentent de contourner le système pour vous offrir le meilleur service possible », a-t-elle confié.
Elle ajoute avoir été touchée par le cancer — du sein et de l’utérus — et avoir dû s’imposer pour que la maladie soit reconnue à un stade précoce, faute d’attention suffisante des médecins. « On m’a souvent dit qu’il n’y avait rien à signaler », se souvient-elle. Craignant d’être écartée de certains traitements, elle a dû écrire à Kaiser pour faire valoir que, à son âge, elle ne devrait pas se battre pour obtenir des soins. « À ce jour, le médecin n’a jamais reconnu ce problème. J’ai simplement dû m’adresser à d’autres médecins. Mais tout le monde n’a pas la possibilité d’écrire des lettres et de faire des démarches similaires », a-t-elle ajouté.
La communication entourant les choix à faire et les services disponibles se complique encore davantage, car les règles et les coûts évoluent. Par exemple, le plafond des dépenses personnelles pour les bénéficiaires du Medicare Advantage devrait augmenter d’environ 100 dollars l’an prochain. Le nombre de plans proposés se réduit aussi et le coût des services ambulatoires pourrait augmenter d’environ 15 dollars en moyenne.
Une vidéo YouTube présente des éléments sur le sujet, mais l’important réside dans les informations et les choix concrets qui s’offrent aux bénéficiaires.
La période d’inscription pour le Medicare ouvert s’étend habituellement jusqu’au 7 décembre, mais les personnes éligibles peuvent s’inscrire ou se désinscrire jusqu’au 31 mars 2026 dans certains cas.
L’enrôlement dans le Medicare Advantage est en hausse, mais l’accès demeure inégal, selon un rapport intitulé “Medicare Trends and Tactics in California” publié par Blooming Health, une plateforme alimentée par l’IA qui met en relation des organisations œuvrant auprès des personnes âgées et des communautés mal desservies avec des ressources. Le rapport met en lumière la situation spécifique de la Californie.
Selon Blooming Health, la population californienne bénéficiant uniquement de Medicare compte près de 5 millions de personnes, dont environ 13 % se situent entre 139 et 200 % du niveau de pauvreté fédéral. Ce niveau de revenu ne permet pas d’adhérer à Medi-Cal, tout en laissant ces personnes vulnérables sur le plan financier, et beaucoup se heurtent à un manque d’accès aux soins. Les facteurs tels que la race, le revenu, la localisation et la langue influent largement sur les résultats en matière de santé. Par exemple, les Californiens noirs présentent des taux de mortalité plus élevés pour plusieurs types de cancer et affichent une prévalence plus grande de maladies chroniques non contrôlées.
Le rapport affirme que réduire ces disparités nécessite une meilleure collecte de données, une intégration avec des organisations communautaires et des investissements ciblés dans les zones mal desservies.
Certaines situations d’accès insuffisant ou de refus de soins proviennent d’algorithmes, selon Christine Huberty, avocate auprès du Center for Medicare Advocacy. Lors d’un sommet de STAT News à San Francisco, elle a évoqué le départ programmé en 2024 de NaviHealth par UnitedHealth, marque qui utilisait un algorithme pour prédire la durée de séjour des patients en établissement médical.
Le rapport met aussi en lumière Megan Bent, dont la mère a obtenu gain de cause après avoir contesté le refus de soins de UnitedHealth pour son père, qui se remettait d’une chirurgie cérébrale. UnitedHealth a néanmoins démenti l’usage d’intelligence artificielle pour refuser automatiquement des prestations.
D’autre part, Jill Baker, 69 ans, originaire du sud de Los Angeles, témoigne d’une expérience différente. Elle estime avoir trouvé un bon plan Medicare Advantage avec UnitedHealth, qui lui a permis de conserver le même médecin au fil des années, assurant ainsi une certaine continuité des soins. Elle souligne aussi que le réseau a été efficace pour les demandes de remboursement et les référencements, y compris pour une récente scintigraphie osseuse. Son expérience reflète, selon elle, l’importance de son arrière-plan de chercheuse pour prendre des décisions éclairées.
Les partisans de ces programmes recommandent d’examiner minutieusement les options et de solliciter l’aide de guides spécialisés (navigators) afin de comprendre les distinctions entre les plans Medicare Advantage.
Janette Robinson Flint, fondatrice et directrice exécutive de Black Women for Wellness, rappelle que de nombreux seniors noirs essaient de gérer des maladies chroniques comme l’hypertension ou le diabète parce que l’assurance qu’ils possèdent n’est pas adéquate ou ne couvre pas les médicaments et les visites dont ils ont besoin. « Medicare est une chose précieuse — vitale pour nombre de seniors noirs. Mais beaucoup d’entre eux n’ont pas encore trouvé comment l’utiliser, et les règles sont particulièrement complexes », affirme-t-elle.
L’inscription et l’envoi de courrier lié à Medicare Advantage débutent souvent après 64 ans, et les bénéficiaires doivent s’inscrire dans les trois mois qui suivent leur 65e anniversaire. À ce moment-là, Flint remarque qu’ils reçoivent une avalanche d’informations qui peut rendre le choix d’un plan déstabilisant.
« Il faut simplifier les règles. C’est un programme merveilleux, qui ne devrait pas disparaître — et s’il disparaissait, cela coûterait des vies, sans doute », conclut-elle.
Pour en savoir davantage sur les options de couverture, on peut consulter Medicare.gov et vérifier l’évaluation de son plan sur le California Center on Data, Insights and Innovation.
Les seniors qui ont besoin d’aide pour comprendre Medicare ou Medicare Advantage peuvent contacter le Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP) du California Department of Aging, gratuitement au 1-800-434-0222, ou visiter aging.ca.gov/hicap. Certaines circonscriptions proposent aussi une assistance via les services locaux de santé.
