Affronter une crise médicale peut déjà être effrayant; ajouter à cela l’angoisse de la lettre qui suit peut aggraver le trac. L’entrée en vigueur, en 2022, du No Surprises Act a été accueillie comme une avancée majeure visant à prévenir les facturations imprévisibles liées aux soins d’urgence sur lesquels les patients n’avaient aucun moyen de choix. Pourtant, derrière les portes des hôpitaux, un duel discret entre grandes entreprises menace de fragiliser ces protections.
D’après une enquête du New York Times, les géants de l’assurance maladie privée ont failli sur près d’un tiers des décisions d’arbitrage fédérales depuis 2024—refusant de verser des règlements juridiquement contraignants prononcés par le mécanisme de résolution des litiges prévu par la loi. En tête du peloton figure Anthem, qui n’a pas versé environ 74 % des jugements imposés aux prestataires.
Bien que le cadre légal tende à écarter le patient des accrochages financiers, cette querelle économique de plusieurs milliards de dollars érode les finances des services d’urgence, des cliniques rurales et des flottes d’ambulances aériennes, poussant à la limite les filets de sécurité communautaires et soulevant d’emblée des questions sur qui finira par payer le prix.
Qu’est-ce que le No Surprises Act et comment était-il destiné à protéger les patients ?
Le No Surprises Act est une loi fédérale majeure entrée en vigueur le 1er janvier 2022, conçue pour protéger les personnes inscrites à la plupart des régimes d’assurance maladie privés contre des factures médicales imprévues et coûteuses. Autrefois, les patients recevant des soins d’urgence dans un hôpital affilié au réseau recevaient fréquemment des soins dispensés par des médecins, radiologues ou spécialistes du trauma hors réseau sans en être informés ni donner leur consentement. Les prestataires facturaient ensuite le solde restant non couvert par l’assurance, pratique prédatrice connue sous le nom de « balance billing ».
La loi fédérale limite le recours au balance billing dans plusieurs domaines clés : quasiment toutes les visites d’urgence; les soins non urgents fournis par des cliniciens hors réseau dans des centres opératoires ou hôpitaux du réseau; et les transports d’ambulance sanitaire aérienne hors réseau couverts. Aux termes de la loi, les patients ne sont responsables que de leurs quote-parts habituelles en réseau, telles que les copaiements, la coassurance et les franchises. En revanche, la loi ne s’étend pas aux transports d’ambulance terrestres municipaux ou privés, laissant une lacune réglementaire importante pour les trajets d’urgence routiers.
Comment fonctionne le processus d’arbitrage du No Surprises Act ?
Pour protéger les patients contre tout différend de paiement, la loi a instauré le mécanisme de Résolution de litiges indépendante (IDR). Ce système d’arbitrage fédéral gère les différends financiers entre les assureurs commerciaux et les prestataires médicaux hors réseau quant à la rémunération équitable des services rendus. Lorsque l’assureur n’accepte pas le premier remboursement proposé par le prestataire, les deux parties doivent d’abord engager une période obligatoire de négociations ouvertes de 30 jours ouvrables pour tenter de parvenir à un accord amiable sur la facture.
Si ces négociations échouent, l’un ou l’autre des partis peut porter le litige devant un arbitre indépendant certifié au niveau fédéral. Fonctionnant selon un cadre d’arbitrage « style baseball », chaque partie présente son offre finale accompagnée des pièces justificatives pertinentes—par exemple les tarifs locaux du marché et les diplômes des médecins concernés. L’arbitre est légalement tenu de choisir l’offre qui reflète le mieux la valeur marchande équitable du service médical fourni. Une fois sa décision rendue, elle est contraignante et l’assureur doit régler le solde attribué dans les 30 jours civiles qui suivent.
Pourquoi les compagnies d’assurance refusent-elles de payer les prestataires médicaux ?
Le principal moteur des décisions d’arbitrage impayées réside dans des désaccords croissants sur les coûts, la nécessité médicale et le respect des règles. L’AHIP affirme que des cabinets privés, soutenus par des fonds de private equity et des groupes de spécialistes, manipulent le système d’arbitrage en réclamant des frais exagérés et hors marché pour des soins d’urgence standard. Les assureurs soutiennent aussi que des prestataires inonde le système de demandes éligibles qui ne satisfont pas les critères prévus par le No Surprises Act.
Ariel Bayewitz, vice-président de l’économie de la santé chez Elevance Health (la maison-mère d’Anthem), a confié au New York Times que les prestataires présentent des volumes importants de réclamations qui, selon les directives fédérales, auraient dû être rejetées. Les prestataires, pour leur part, perçoivent la situation comme un manquement délibéré et de mauvaise foi. Ils argumentent que les assureurs privés entravent délibérément le paiement et privent les pratiques médicales des revenus légitimes, sapant ainsi le cadre fédéral de résolution des litiges mis en place par le Congrès pour soutenir les filets de sécurité d’urgence.
Combien de décisions d’arbitrage du No Surprises Act restent impayées ?
L’ampleur des paiements impayés a été mise en lumière lorsque le New York Times a examiné les données financières de HaloMD, une plateforme de gestion et de facturation des revenus médicaux qui suit les paiements issus des arbitrages indépendants. L’échantillon couvrait 28 mois, de janvier 2024 à juillet 2026, et portait sur plus de 409 000 décisions d’arbitrage à l’échelle nationale.
L’analyse montre qu’environ 30 % des décisions suivies restent entièrement impayées par les assureurs privés. Si le non-paiement est observé dans l’ensemble du secteur, Anthem affiche le taux le plus élevé avec 74 % des réclamations arbitrées non réglées. Cigna arrive à 53 %, UnitedHealthcare et Aetna à 24 % chacun, et Health Care Service Corporation à 12 %. Bien que Cigna ait contesté ces résultats en affirmant que ses chiffres de non-paiement se seraient améliorés en 2026, les données globales indiquent une défaillance systémique des grands assureurs à se conformer aux décisions d’arbitrage fédérales.
Comment les réclamations impayées touchent-elles les prestataires d’urgence ?
Lorsqu’un assureur retient des millions de dollars issus des décisions d’arbitrage légalement prononcées, les prestataires de soins d’urgence subissent des tensions de trésorerie majeures qui entravent le fonctionnement quotidien, le personnel et l’entretien des équipements vitaux. Les cabinets indépendants, souvent opérant avec des marges réduites, peinent à supporter des retards de paiement prolongés sur des traitements complexes et gourmands en ressources qu’ils administrent en continu.
Les répercussions sont particulièrement graves pour les opérateurs de transport médical spécialisé. Ainsi, Flight for Life, service d’ambulance aérienne de soins intensifs basé dans le Wisconsin, a confié au New York Times qu’Anthem avait retenu 2,1 millions de dollars de remboursements pour des vols d’urgence, avec des soldes impayés individuels allant de 9 382 à 62 373 dollars par patient. De même, le directeur général de PHI Air Medical a indiqué 16,3 millions de dollars en paiements en retard dus à Anthem, ce qui a directement contribué à la fermeture d’une base d’urgence aérienne à Red Bluff, en Californie. Ces coupes opérationnelles affaiblissent les filets de sécurité locaux et privés, laissant les populations rurales et médicalement mal desservies sans accès rapide à des soins traumatiques.
Les patients peuvent-ils être tenus responsables lorsque les assureurs refusent de payer les factures médicales ?
Dans le cadre du No Surprises Act, les patients ne peuvent pas être tenus financièrement responsables des différends de paiements entre les prestataires de soins et les compagnies d’assurance privées. Lorsque les soins sont couverts par la loi, les patients restent uniquement responsables de leurs parts habituelles en réseau (copaiements, franchises, etc.). Les prestataires et les assureurs ne peuvent pas répercuter les arriérés d’arbitrage ou les frais non recueillis sur les patients.
« Dans les situations médicales couvertes, la loi interdit strictement le balance billing, » rappelle Anne Kamwila, analyste spécialisée dans les politiques de soins et défense des patients. « Les paiements doivent être réglés directement entre l’assureur et le prestataire. Les règles fédérales précisent clairement que les patients ne peuvent être utilisés comme levier ou être contraints à supporter la différence. »
Néanmoins, les patients peuvent encore recevoir des factures pour les procédures hors couverture, notamment pour les trajets d’ambulance terrestre municipaux ou privés. En cas de facture inattendue après une visite aux urgences ou un transport aérien, ne payez pas automatiquement. Examinez votre Explanation of Benefits (EOB) et signalez rapidement les frais suspects au CMS No Surprises Help Desk.
Pourquoi est-il si complexe de tenir les compagnies d’assurance pour responsables des arbitrages impayés ?
Même si les décisions d’arbitrage sont juridiquement contraignantes, les faire respecter auprès d’entreprises d’assurance valant des milliards relève d’un défi considérable. Des systèmes et des pratiques de soins ont déjà intenté des actions en justice contre des assureurs défaillants, mais trois cours d’appel fédérales estiment que le No Surprises Act n’accorde pas aux prestataires un droit privé d’action pour poursuivre les assureurs en justice fédérale au sujet des décisions d’IDR impayées.
La supervision fédérale est également freinée par des arrières-plans administratifs et des ressources d’application limitées. Bien que les régulateurs puissent infliger des amendes jusqu’à 100 dollars par jour et par infraction, l’application des règles n’a pas suivi le flux massif des cas contestés. Le ministère du Travail a lancé des enquêtes formelles sur les pratiques de non-paiement d’Anthem, et l’assureur s’est engagé à coopérer. Néanmoins, comme l’a souligné Katie Keith, directrice du Centre sur les réformes de l’assurance santé à l’Université Georgetown, la supervision structurelle demeure défaillante: « Il n’y a pas de responsabilisation de part et d’autre. »
Des révisions possibles du No Surprises Act pourraient-elles influencer les patients et les coûts des soins ?
Face à l’inefficacité croissante du mécanisme d’arbitrage, des parlementaires envisagent des révisions législatives majeures. Certains prônent des pénalités obligatoires et des intérêts à l’encontre des assureurs qui ne respectent pas les décisions d’arbitrage dans le délai réglementaire de 30 jours. D’autres estiment qu’il faut démanteler et restructurer tout le dispositif de règlement des litiges pour prévenir les gaspillages administratifs.
Le représentant Frank Pallone Jr. propose un système de remboursement standardisé qui ancore les paiements hors réseau sur des repères médians locaux en réseau. Ses partisans soutiennent que cette approche éliminerait les demandes d’arbitrage gonflées et réduirait les coûts des contentieux, tandis que les prestataires craignent que des plafonds arbitraires ne mettent à mal les pratiques indépendantes et n’accentuent la pénurie de fournisseurs dans certaines régions. Par ailleurs, un document de travail de la National Bureau of Economic Research (NBER) datant de 2026 avertit que les frictions actuelles et les frais administratifs élevés pourraient pousser les assureurs privés à augmenter les primes et à restreindre leurs réseaux de médecins, reportant ainsi les coûts systémiques sur les ménages actifs.
Conclusion
Le No Surprises Act vise à protéger les patients contre les factures surprises, mais le différend sur les paiements des assureurs érode la confiance dans le dispositif d’arbitrage. Dans les situations couvertes, le phénomène de balance billing n’est pas un souci majeur pour les patients, mais les décisions non honorées pourraient mettre en danger certains prestataires d’urgence.
Questions fréquemment posées
Les compagnies d’assurance peuvent-elles facturer les patients pour des réclamations médicales impayées ?
En règle générale non, lorsque les services sont couverts par le No Surprises Act, car les assureurs et les prestataires doivent résoudre les différends de paiement sans transférer le solde sur les patients.
Quels services médicaux sont couverts par le No Surprises Act ?
La loi couvre la plupart des services d’urgence, certains soins hors réseau effectués dans des hôpitaux ou centres chirurgicaux réseau, et les services d’ambulance aérienne hors réseau couverts.
Citations
Sanger-Katz M, Kliff S. Flouting Consumer Law, Insurers Refuse to Pay Medical Bills for Emergency Care. The New York Times. November 3, 2026. Accessed November 10, 2026. https://www.nytimes.com/2026/11/03/us/insurers-nonpayment-arbitration.html
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