Un nouveau dispositif de paiement Medicaid va modifier les montants que les États déboursent pour certains médicaments de marque, sans pour autant changer ce que la plupart des bénéficiaires déboursent au comptoir de la pharmacie. Le 18 septembre 2026, les Centres pour Medicare et Medicaid Services ont annoncé que l’ensemble des 50 États, ainsi que Washington, D.C. et Porto Rico, avaient soumis une demande pour rejoindre ce programme. Quarante États et Porto Rico avaient déjà signé des accords.
Ce dispositif porte le nom GENEROUS, abréviation de GENErating cost Reductions fOr U.S. Medicaid. En résumé, il lie le montant payé par Medicaid pour certains médicaments au niveau des prix plus bas pratiqués dans d’autres pays riches. Par ailleurs, l’administration prévoit des économies de 64,3 milliards de dollars sur une période de dix ans.
Cependant, les économies bénéficient avant tout aux budgets fédéraux et étatiques plutôt qu’aux patients. La législation fédérale plafonne déjà les quotes-parts des bénéficiaires de Medicaid à quelques dollars. Ainsi, si vous êtes éligible à Medicaid, les évolutions les plus importantes à surveiller proviennent d’une autre loi, distincte.
Quelle est la différence entre Medicaid et Medicare ?
Les deux programmes semblent similaires, mais ils visent des populations distinctes et fonctionnent différemment.
Medicare est un programme fédéral destiné aux personnes âgées de 65 ans et plus, ainsi qu’à certaines personnes plus jeunes atteintes de handicap. L’éligibilité ne dépend pas du revenu. Medicaid, à l’inverse, est un programme conjoint fédéral et étatique qui aide les personnes à faibles revenus. Chaque État gère sa propre version, dans le cadre des règles fédérales. Conséquence : les prestations et les critères d’éligibilité varient selon les États.
Certaines personnes peuvent être éligibles à la fois. Par exemple, selon le Profil des bénéficiaires de Medicaid et CHIP 2026, 11,8 % des bénéficiaires Medicaid — soit 8,7 millions de personnes — bénéficiaient d’une double couverture et recevaient les prestations complètes de Medicaid en juin 2024. Pour ces bénéficiaires, Medicaid couvre souvent des coûts que Medicare ne prend pas en charge.
Qui peut accéder à Medicaid aux États‑Unis ?
L’éligibilité dépend fortement de votre lieu de résidence.
Dans le cadre de l’Affordable Care Act, les États peuvent étendre Medicaid à presque tous les adultes dont le revenu se situe jusqu’à 138 % du seuil de pauvreté fédéral. Ce seuil était de 21 597 dollars pour une personne seule en 2025, selon KFF. Quarante et un États, dont le District de Columbia, ont adopté cette extension.
Dix États n’y sont pas parvenus, et cet écart frappe particulièrement les Afro-Américains. Une analyse de KFF montre que les personnes noires non assurées de moins de 65 ans étaient davantage susceptibles que les personnes blanches de se trouver dans la lacune Medicaid. La raison est géographique : la plupart des États non étendus se situent dans le Sud, où une part plus élevée de la population noire réside.
Farooq Zafar, MBA, MPH, analyste indépendant en politique de santé, indique que les changements d’éligibilité à venir importent plus que le modèle de tarification lui-même, et que l’écart est plus marqué dans ces dix États. « Dans ces États, de nombreux adultes noirs à faible revenu n’ont aucune porte d’accès à Medicaid, et ceux qui remplissent les conditions y sont largement exposés au nouveau critère d’emploi et à la rupture de renouvellement sur six mois », a-t-il déclaré. « Un modèle de tarification qui n’agit pas sur la quote-part d’un inscrit ne compense pas la perte de couverture due à un renouvellement manqué ou à une exigence de rapport d’emploi non satisfaite. »
Outre le revenu, Medicaid couvre aussi plusieurs groupes spécifiques dans chaque État. Parmi eux figurent les enfants, les femmes enceintes, les personnes âgées à faible revenu et les personnes présentant une invalidité admissible.
Les règles d’éligibilité vont évoluer
La loi fédérale de réconciliation budgétaire de 2025, signée le 4 juillet 2025, introduit de nouvelles conditions pour l’extension de l’éligibilité des adultes. À partir du 1er janvier 2027, les adultes âgés de 19 à 64 ans dans le groupe d’extension devront démontrer 80 heures mensuelles de travail, de scolarité, de formation professionnelle ou de service communautaire, ou bénéficier d’une exemption. Par ailleurs, les renouvellements d’éligibilité pour ce groupe passeront d’un an à six mois.
Les exemptions comprennent les personnes enceintes, les personnes handicapées et les aidants de jeunes enfants. Cependant, KFF rapporte que le Bureau budgétaire du Congrès prévoit que les exigences liées au travail entraîneront l’augmentation la plus importante du nombre de personnes sans assurance parmi les dispositions de Medicaid.
Comment fonctionne le paiement de Medicaid ?
Le financement de Medicaid est partagé entre le gouvernement fédéral et les États. Dans l’ensemble, les dépenses Medicaid se sont élevées à 919 milliards de dollars pour l’exercice budgétaire fédéral 2024. Washington couvre environ 65 % et les États 35 %, selon KFF.
Le niveau de participation fédérale varie toutefois. Les États les plus démunis obtiennent une meilleure correspondance. De plus, le gouvernement fédéral prend en charge 90 % des coûts pour les adultes couverts par l’extension découlant de l’ACA.
Avant l’introduction du nouveau modèle de paiement Medicaid, les médicaments sur ordonnance suivaient déjà un système distinct appelé le Medicaid Drug Rebate Program. Les laboratoires qui veulent que leurs produits soient couverts doivent payer des rabais aux États. Ces rabais sont importants et, selon KFF, ils ont réduit les dépenses brutes des médicaments Medicaid de 53 % en moyenne entre 2019 et 2024.
De nombreux États négocient aussi des rabais supplémentaires de leur côté. En général, cela se fait en échange de l’inscription d’un médicament sur leur liste préférée.
Ce que le nouveau modèle apporte
GENEROUS cumule une référence internationale au-dessus de ce système. Plus précisément, les fabricants participants versent des rabais supplémentaires afin que le prix net des médicaments de marque pour Medicaid corresponde à celui pratiqué par certains pays.
Selon un mémento de KFF, cette référence s’appuie sur huit pays : Royaume‑Uni, France, Allemagne, Italie, Canada, Japon, Danemark et Suisse. La CMS retient ensuite le deuxième prix net le plus bas parmi eux, en l’ajustant en fonction des écarts de revenu national.
Le modèle est volontaire pour les États comme pour les fabricants. Il a été lancé en janvier 2026 et s’étend sur cinq années. Il couvre les médicaments de marque, et non les génériques. Le secrétaire à la Santé et aux Services sociaux, Robert F. Kennedy Jr., a résumé l’objectif avec simplicité : « Les Américains devraient payer les mêmes prix bas que d’autres pays pour les médicaments sur ordonnance. »
Combien coûtent les ordonnances avec Medicaid ?
Le modèle de paiement Medicaid ne modifie pas cette dimension. Pour la plupart des bénéficiaires, les ordonnances coûtent déjà peu ou rien. Les règles fédérales plafonnent les copaiements à 4 dollars pour les médicaments préférés lorsque le revenu se situe sous le seuil de pauvreté. Pour les médicaments non préférés, le plafond est de 8 dollars, avec une légère hausse annelle liée à l’inflation médicale, selon KFF.
En réalité, beaucoup d’États ne facturent rien. À partir de janvier 2026, seulement 19 des 41 États qui ont étendu Medicaid imposaient une contribution pour les adultes en extension. Par ailleurs, le coût total à la charge du ménage Medicaid est plafonné à 5 % du revenu familial.
C’est pourquoi ce modèle de paiement Medicaid ne modifie pas votre copai. KFF affirme clairement que GENEROUS et des dispositifs similaires n’influencent pas les coûts directs supportés par les bénéficiaires. La loi fédérale limite déjà ces coûts à des montants symboliques.
Qu’en est-il en l’absence de couverture ?
En revanche, les patients sans assurance paient bien plus cher. Des recherches citées par KFF indiquent que les prix des médicaments aux États-Unis restent en moyenne 2,78 fois plus élevés que les prix internationaux pour 33 pays riches. Pour les médicaments de marque, la différence atteint 4,22 fois.
Les lacunes liées à la couverture ne touchent pas tout le monde de la même façon. KFF révèle que 10,1 % des Noirs de moins de 65 ans n’étaient pas assurés, contre 6,8 % des Blancs.
La docteure Diana Rangaves, PharmD, avertit Pagesafrik.info Health : « Il existe beaucoup de désinformations autour de Medicare. Commencez tôt, bien avant votre 65e anniversaire, et renseignez-vous sérieusement. Autrement, cela peut vous coûter plus cher. Il n’est pas nécessaire de devenir expert Medicare du jour au lendemain, mais il est utile de savoir où trouver des informations exactes et à jour. Le site officiel Medicare.gov est une ressource précieuse pour comparer les plans Part D et Medicare Advantage et pour consulter des estimations de coût. Le site offre aussi énormément d’informations officielles sur la couverture Medicare afin d’apprendre directement à partir de la source. »
Elle ajoute : « Une autre source fréquente de confusion concerne le fonctionnement des prix des médicaments. On peut entendre dire qu’un médicament coûtait 5 dollars et passe à 100 dollars. On blâme Medicare alors que ce peut venir de changements dans le formulary du plan, du niveau de la prise en charge et du réseau de pharmacies. Ce qui a fonctionné pour le plan de quelqu’un l’an dernier peut ne plus s’appliquer aujourd’hui pour vous. »
Facteurs qui influent sur le coût
Pour les inscrits, le coût dépend de quatre éléments :
- Votre État : Chaque État décide s’il impose des copaiements et, le cas échéant, jusqu’à quel montant conforme aux plafonds fédéraux.
- Votre niveau de revenu : Les personnes dont le revenu dépasse le seuil de pauvreté peuvent faire face à une part de coût légèrement plus importante pour certains services.
- Le statut du médicament : Les médicaments préférés entraînent des copaiements moins élevés que les autres.
- Votre groupe d’éligibilité : Certains groupes bénéficient d’exemptions totales du partage des coûts.
Pour les États et les contribuables, toutefois, les économies apportées par le nouveau modèle dépendent d’autres facteurs. KFF précise que l’impact variera selon les fabricants et les États qui participent, et selon les médicaments inclus. Cela dépendra aussi du niveau des rabais déjà appliqués à chaque médicament.
Ce dernier facteur importe énormément. Par exemple, KFF montre que le anticoagulant Eliquis bénéficiait d’un rabais Medicaid estimé à 100 % en 2019, ce qui signifiait que les États payaient vraisemblablement presque rien pour ce médicament. Par comparaison, le traitement contre le VIH Biktarvy bénéficiait d’un rabais estimé à 24 %. Les médicaments plus récents avec peu de concurrents offrent les plus grandes marges de manœuvre pour réaliser des économies.
Détails de la couverture et de l’assurance
Premièrement, certaines prestations doivent être gratuites. D’après Medicaid.gov, les États ne peuvent pas faire payer de frais de leur poche pour les services d’urgence, la planification familiale, les soins liés à la grossesse ou les services préventifs pour les enfants. Sont également exemptés les enfants, les personnes atteintes d’une maladie en phase terminale et les résidents d’établissements.
Deux volets du nouveau modèle méritent aussi d’être suivis. Les laboratoires qui ont adhéré bénéficient d’un sursis tarifaire de trois ans dans le cadre de leurs accords de tarification, selon KFF. Par ailleurs, CMS et les fabricants négocieront des règles de couverture uniformes, y compris l’autorisation préalable et la thérapie par étapes. KFF note que ces règles pourraient être plus larges ou plus restrictives que celles utilisées aujourd’hui par les États. À ce stade, les détails restent à publier.
Par ailleurs, la loi de réconciliation de 2025 modifie le partage des coûts à partir du 1er octobre 2028. À ce moment-là, les États devront facturer aux adultes en extension toucher un revenu compris entre 100 et 138 % du seuil de pauvreté jusqu’à 35 dollars par service. Toutefois, les soins primaires, la santé mentale et le traitement des addictions bénéficient d’exemptions, et les plafonds de dépenses liées aux médicaments ne changent pas.
Si votre médecin détermine qu’un médicament préféré ne serait pas aussi efficace pour vous, ou provoquerait des effets indésirables, les règles fédérales exigent que votre État applique le copai du médicament préféré le plus bas au médicament non préféré dont vous avez réellement besoin. Demandez à votre prescripteur de documenter cette décision, car les formalités sont ce qui déclenche le coût plus bas.
Comment faire des économies
Quelques mesures simples peuvent préserver à la fois votre couverture et votre budget.
- Maintenez vos coordonnées à jour : Avec le passage des renouvellements à six mois pour les adultes en extension, manquer une notification peut mettre fin à la couverture, même si vous restiez éligible.
- Connaissez vos exemptions : Si vous êtes enceinte, bénéficiez d’un handicap ou prenez soin d’un jeune enfant, vous pourriez être exempté des exigences liées au travail. Documentez-le tôt.
- Renseignez-vous sur les médicaments préférés : Une alternative préférée peut coûter moins cher ; et si elle ne vous convient pas, demandez l’exception mentionnée ci-dessus.
- Surveillez les dépenses du foyer : Le coût total à votre charge ne peut excéder 5 % du revenu familial.
- Utilisez les services gratuits : Les soins d’urgence, la planification familiale, les soins pendant la grossesse et les soins préventifs chez les enfants n’entraînent pas de partage de coûts.
Enfin, si vous gérez une maladie chronique comme l’hypertension, rester inscrit en continu prévaut sur n’importe quel seul copai. Les interruptions de couverture font grimper les coûts plus rapidement.
Conclusion
Le dispositif GENEROUS vise à réduire ce que les pouvoirs publics dépensent pour les médicaments de marque en reliant les prix à ceux pratiqués dans d’autres pays riches, bien que des analystes indépendants doutent des économies réellement réalisables. Il ne diminuera pas ce que paient les inscrits à la pharmacie, car la loi fédérale plafonne déjà les copai à quelques dollars. Pour la plupart des bénéficiaires, ce qui importera le plus, ce seront les exigences relatives au travail et les renouvellements semestriels, prévus pour 2027.
Questions fréquentes
Medicaid couvre-t-il 100 % de quoi que ce soit ?
Oui, les inscrits Medicaid ne paient rien de leur poche pour les services d’urgence, la planification familiale, les soins liés à la grossesse et les soins préventifs chez les enfants.
Combien de citoyens américains bénéficient de Medicaid ?
Environ 73,5 millions de personnes étaient inscrites à Medicaid et au CHIP en mai 2026, selon CMS, dont 66,4 millions uniquement sous Medicaid.
Citations
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